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杭州市商业补充医疗保险“西湖益联保”上线
发布日期:2021-01-21浏览次数:

正在热映的电影《送你一朵小红花》第一个泪点出现在家宴上,男主角韦一航的父亲外表坚强,却忍不住在亲戚面前号啕大哭,因为实在无力负担儿子的癌症治疗费,亲戚们准备卖房筹钱治病。

如果韦一航在杭州,一家人就不必承受这样的煎熬了。

今天上午,杭州市人民政府新闻办公室联合杭州市医疗保障局召开新闻发布会,介绍《杭州市商业补充医疗保险实施方案》的相关情况,并正式发布杭州市商业补充医疗保险——西湖益联保,它最重要的任务,就是解决像韦一航这样的大病高额医疗费负担,为全体杭州市民扎起一道坚固的篱笆,防止因病致贫、因病返贫。

这也是继向外来务工人员发放千元大红包之后,一周内杭州第二次发放大礼包,这一次,受惠的是1000万杭州人。

“西湖益联保”上线 为杭州市民提供四大保障

杭州市医疗保障局党组书记方健国在发布会上介绍,根据中央及省市相关文件精神,去年末,杭州市医保局会同市财政局、市税务局联合印发《杭州市商业补充医疗保险实施方案》(以下简称《实施方案》),决定自2021年1月1日起在全市范围内正式开展商业补充医疗保险工作,旨在健全多层次医疗保障体系,进一步提高市民应对重特大疾病的保障能力,有效防止因病致贫、因病返贫。

据介绍,杭州市商业补充医疗保险的产品名称为“西湖益联保”,由中国人寿、人保财险、太平洋寿险、泰康人寿、平安产险等5家保险公司以共保体形式承保,其中中国人寿担任首席承保,牵头负责相关工作。

“西湖益联保”面向全体杭州市基本医保参保人(含省直医保,近期开放)开放投保,不设置户籍、年龄、职业、健康状况、既往病史等投保限制条件,无等待期;它主要保障四个方面:一是大病保险补充;二是住院和规定病种门诊医保目录外合理药品、材料补充;三是特定肿瘤及危重症创新药品、耗材等;四是3种罕见病专项药品医疗保障。

简单来说,作为商业补充医疗保险,“西湖益联保”的主要功能,除了接力杭州市基本医保对重特大疾病尤其是住院医疗费用进行报销,还能部分突破医保目录限制,提供责任范围更广的医疗保障。

每天只需约四毛

最高保障300万元

方健国介绍,“西湖益联保”实行均一费率,每人每年保费150元,最高赔付300万元。

“西湖益联保”首次投保时间为2021年1月20日至2021年3月31日,杭州基本医保参保人可通过“西湖益联保”公众号、“浙里办”“支付宝”等6个渠道参保。只要在此期间投保缴费,今年1月1日起至12月31日发生的保障范围内的医疗费都可以按规定获得赔付。

此外,2021年首次即投保或连续投保的不设等待期,新生儿、转业军人等特殊群体可以中途参保,且享受基本医保、大病保险政策的免等待期。

医保局指导支持

五部门共同监督

具体来看,“西湖益联保”在政策支持、参保门槛、保障责任、理赔结算等方面进行了独特的设计。其最大的特点在于政策支持力度非常大。

杭州市医疗保障局党组成员、副局长孔德君介绍,“西湖益联保”是根据《杭州市商业补充医疗保险实施方案》有关规定设计开发的商业补充医疗保险,是目前杭州唯一由医保局指导支持的商业医疗保险项目,项目的承保公司由市医疗保障局根据省有关文件要求,通过公开招标方式选定,5家保险公司的承保运营受省医保局、浙江银监局、杭州市医保局、市财政局、市税务局共同监督。

她说,“西湖益联保”有三个统一:统一保费标准,统一待遇标准,统一保障范围。这样的运营模式保证了项目的可信赖度和可持续性。

目前市场上其他商业健康保险都是商业保险公司自主开展的纯商业化保险项目。

参保人群无门槛

千万杭州人受益

作为一款政策指导型商业补充医疗保险,“西湖益联保”在参保人群覆盖方面充分体现了惠民利民的民生福利特点。

据介绍,“西湖益联保”对参保及赔付均一视同仁,只要参保人是浙江省本级和杭州市职工基本医保、城乡居民基本医保(含农保)参保人,就可以参保“西湖益联保”。目前杭州医保已全部开放参保,省本级正在进行系统对接,参保开放时间待定。

截至2020年末,杭州市基本医保参保人约1080万,几乎与常住人口相同。也就是说,“西湖益联保”将惠及全体杭州人。

特别值得一提的是,“西湖益联保”对参保人的职业类别、健康状况和既往病史都没有限制,不管参保人是高危人群,还是身体处于非健康状态,甚至已经罹患重症,都可以正常参保,不仅能正常赔付,还不会影响下一年续保。

目前市面上其他“惠民保”类产品一般会对部分既往病进行限制,常见的限制病种包括恶性肿瘤、肝硬化、冠心病、慢性呼吸衰竭、红斑狼疮等。

也就是说,如果参保人在投保前就已经罹患这些病症,这些疾病及其并发症都不能获得赔付。

门诊住院特药待遇全面

支持指定药店购买创新药品

从保障功能来看,“西湖益联保”主要保障四个方面:一是大病保险补充;二是住院和规定病种门诊医保目录外合理药品、材料补充;三是特定肿瘤及危重症创新药品、耗材等;四是3种罕见病专项药品医疗保障。

孔德君表示,在享受杭州市基本医保(含省直医保)待遇的基础上,“西湖益联保”重点报销医保目录内个人的自付费用以及医保目录外的合理药品、材料费用。

据介绍,首批列入赔付范围的医保目录外特定肿瘤和危重症创新产品有28项,主要用于治疗常见的肝癌、肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、淋巴瘤、白血病、脑瘤和肺动脉高压等重大疾病。同时,将治疗脊髓性肌萎缩症(简称SMA)、黏多糖贮积症IVA型和法布雷病等三种罕见病的专属特效药也列入赔付范围。

目前项目正在遴选符合资质的药店,未来“西湖益联保”将支持参保人在院外指定药店购买上述创新药品及耗材。

孔德君说,医保报销之后,以上四项保障的赔付比例在60%-80%,各项保障的赔付额合计达300万元。总体来说,“西湖益联保”可以进一步减轻市民应对大病、重病的经济负担。

个人账户余额可直接购买

“一站式结算”理赔便捷

由于“西湖益联保”直接连通杭州市基本医保,它的参保支付和理赔结算也更便捷。

据介绍,“西湖益联保”可用参保人员个人历年账户余额为本人及同为杭州医保参保人的父母、配偶和子女缴纳保费,这将大大方便参保人。其他商业医疗保险不支持这种支付方式。

“一站式结算”也是“西湖益联保”的最大亮点之一。

据介绍,符合条件的参保人发生规定病种门诊、住院医疗费用,在医院结算的时候,直接由医保系统实时结算赔付待遇,参保人不需要再向保险公司申请理赔,这将有效解决参保人员“看病垫资、理赔跑腿”的难题,同时也大大减轻了病人的经济负担。

目前,市面上其他“惠民保”类产品一般需要参保人到商业保险公司柜面申请理赔。

方健国表示,接下来,杭州市医疗保障局将会同相关部门,积极支持承保公司开展参保动员、宣传推广、经办服务等工作,指导承保公司尽快实现“一站式”理赔结算,切实解决参保人员“看病垫资、理赔跑腿”的难题,确保《实施方案》平稳有序实施,进一步提高我市参保人员的幸福感和获得感。





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